초진, 재진 진찰료에 대하여 정리해봅니다.

현지조사시 단골로 행정처분 하는 항목이 초진, 재진료 부당청구입니다. 청구시 상병명이 들어가고 환자가 해당 병원에 얼마만에 내원했는지 심평원 직원이 충분히 알 수 있어 초진, 재진 대상환자의 삭감 판단이 가능했음에도 아무런 삭감을 하지 않고 있다가 그것을 몇 년치 부당청구로 몰아 사채업자처럼 5배 과징금을 가하는 경우가 심심치 않게 일어나고 있습니다.

그러므로 우리는 정확한 심평의학의 기준이 무엇인지 알고 있어야 합니다.
1. 처음 내원환자 (신환)
: 초진

2. 일반 상병 치료 후 내원환자 (방광염, 감기, 전립선비대증, 전립선염 등)
: 투약종료일로부터 30일 경과시에는 초진, 30일이내에는 재진

3. 만성질환 상병 치료 후 내원환자 (고혈압, 당뇨, 암 환자 등)
: 투약종료일로부터 90일 경과시에는 초진, 90일이내에는 재진

여기서 ‘일수계산의 기준’이 중요합니다. 기준은 ‘진료일’이 아니라 ‘진료시 약물을 투약한 일수의 종료일’입니다. 대부분의 챠트 업체는 진료일 기준으로 이후 30일 또는 이후 90일로 초/재진을 자동변경해 주고 있기 때문에 전자챠트를 믿으셔도 안됩니다.

“에이 나는 다 귀찮아. 돈 적게 벌어도 좋으니 안전한 것이 좋아.” 라고 생각하시면 기준을 180일로 잡아 달라고 챠트업체에 말씀하십시요. 개원가에서의 처방은 길어야 60일이므로 만성질환 상병이더라도 180일 기준을 어긋나지는 않을 것입니다. 이렇게 기준을 잡으시면 완전 신환환자 외에는 거의 모든 환자가 재진으로 잡힐 것입니다.

하지만 티끌모아태산입니다. 위 심평의학을 완전히 숙지하시어 기준에 맞게 안전하게 초진료를 챙기시기를 권유드립니다.
 
[원칙적 내용]
1. 진찰료 가 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며 초진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진찰료를 산정한다
⑵ 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말한다
⑶ 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자를 말한다
⑷ 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진환자로 본다. 또한, 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 본다
⑸ 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진환자로 본다. 다만 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다.

[고시 제2001-40호, 01’.7.1. 시행] - 초/재진 진찰료 산정방법
1. 초/재진 진찰료 산정시 감기와 같은 호홉기계 질환, 위염과 같은 소화기계 질환, 내과적인 질환, 질염과 같은 부인과적 질환 등은 어느 일정기간에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다 하더라도 다시 치료를 받을 때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하였는지, 치료의 중단으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 해당 상병의 치료가 종결된 후(해당 상병의 치료를 위한 내원일수 및 투약일수를 포함) 30일 이내에 내원하였을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진 진찰료를 산정하도록 함.
2. 또한, 편도선염과 감기와 같이 그 주요 증상이나 치료과정이 유사할 뿐 아니라 일반적으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우에도 동일 상병의 계속 진료로 보아 치료가 종결된 후 30일 이내에 진찰을 행하게 되면 재진 진찰료를 산정함.
3. 또한, 하나의 상병 치료 중 전혀 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에도 재진 진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함.

추가문의 : 원주본원 진찰료 담당
033-739-1524 정지희, 033-739-1519 고유영차장